활력징후 측정
- 액와체온 -
1. 손을 씨는다.
2. 필요한 물품을 준비한다.
3. 용기에 수은 체온계를 꺼내어 소독솜으로 닦는다.
4. 수은 체온계의 눈금을 확인한다.(35도 이하)
5. 청진기의 귀꽂이를 소독솜으로 닦는다.
6. 혈압계가 제대로 작동하는지 확인한다.
7. 준비한 물품을 가지고 가서 대상자에게 자신을 소개한다.
---> 안녕하십니까? 간호사 ooo 입니다.
8. 대상자의 이름, 등록번호, 등을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 대조
하여 대상자를 확인한다.
---> 이름이 어떻게 되십니까? 등록번호가 어떻게 되십니까?
9. 대상자의 맥박. 호흡을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
10. 손소독제로 손위생을 실시한다.
11. 대상자의 겨드랑이가 축축한지 확인한다.(축축하면 종이타원로 닦아서 건조시킨다.)
12. 체온계 수은주 끝을 겨드랑이 중앙에 삽입한다.
13. 수은 체온계를 꽂은 쪽 팔로 반대편 찰 어깨를 잡게 한다.
14. 대상자에게 10분간체온계를 꽂은 쪽 팔로 반대편 팔 어깨를 잡고 있어야 함을 설명한다.
15. 대상자의 맥박과 호흡을 측정해야 하는 경우에는 체온계를 삽입하고 기다리는 동안 대상자
의 맥박과 호흡을 측정한다.
*요즘은 액와 체온계 외에 고막체온계 및 이마 체온계를 사용하기도 하죠!
- 맥박과 호흡 -
16. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴을 보이도록 한다.
17. 둘째, 셋째, 넷째 손가락으로 요골 동맥을 찾아 그 위에 놓는다.
18. 동맥위에 놓인 손가락에 살짝 힘을 주어 동맥을 누른다.
19. 처음 입원 시 1분간 맥박수를 측정한다. 입원 중 규칙적임을 확인 한 후 30초 동안 맥박수를
측정한 후 2배한다.
20. 맥박을 척증한 후 동맥에 손을 그대로 올리고 대상자가 눈치 채지 않게 호흡을 측정한다.
21. 처음 입원시 1분간 호흡수를 측정한다. 입원 중 규칙적임을 확인 한 후 30초 동안 맥박수
를 측정한 후 2배를 한다.
22. 측정한 맥박과 호흡을 메모한다.
23. 10분 경과항 후 체온계를 뺀다.
24. 휴지로 체온계를 닦고 눈높이에서 눈금을 읽는다.
25. 측정한 체온을 메모한다.
26. 체온계를 소독솜으로 닦는다.
27. 체온계를 털어 눈금이 35도 이하가 되게 한다.
28. 체온계를 용기에 넣는다.
29. 손을 씻는다.
- 혈압 -
30. 대상자에게 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
31. 대상자가 불안해하거나 화가 나있는지 확인하고 평안한 자세를 취하게 한다.
(대상자를 눕히거나 앉힌다.)
---> 커피, 녹차, 흡연 등 혈압을 높일 수 있는 경우 30분 후에 측정한다.
32. 대상자의 옷을 벗기거나 옷을 팔위로 올린다.
33. 대상자의 팔은 심장과 같은 높이로 올린다.
34. 둘째, 셋째 또는 셋째, 넷째 손가락으로 상완 동맥을 찾는다.
35. 커프를 상완동맥 2~3cm 위에 손가락 하나 들거갈 정도의 여유를 주고 감는다.
36. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의
둘째, 셋째 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려 놓는다.
37. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg
정도 더 올린다.
38. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥
에서의 맥박이 다시 촉지되는 점의 눈금을 읽어서 기억한다.
39. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.
---> 이 과정을 하는 이유는 불필요하게 커프에 공기를 넣지 않기 위함이다.
40. 상완동맥 위에 청진기를 대고 움직이지 않게 손으로 고정한다.
41. 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러서 커프에 공기를 놓는다.
42. 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다
30mmHg 더 올라가제 혈압계의 눈금을 올린다.
43. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음소리가 들리는 지점의 눈금
을 읽어서 기억한다.
44. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어
기억한다.
45. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀다.
46. 대상자 팔에서 커프를 풀고 대상자가 옷을 입는 것을 도와 준다.
47. 커프를 말고 혈압계를 정리한다.
48. 측정한 혈압을 메모한다.
49. 청진기의 귀꽂이를 소독솜으로 닦는다.
50. 손을 씨는다.
51. 대상자의 기록지에 체온 맥박, 혈압 측정치를 기록한다.
출처 : 대한간호사 협회